| お名前 |
必須
|
| フリガナ |
|
| 性別 |
男 女 |
| 年齢 |
歳 |
| 使用メーカー |
アデランス アートネイチャー スベンソン その他 |
| 修理内容 |
テープ使用部分の破れ・ひび割れ（おでこ部分）部分31,500円
テープ使用部分の破れ・ひび割れ（おでこ部分）全体42,000円
分け目部分の破れ・ひび割れ（人工皮膚部分）部分31,500円
分け目部分の破れ・ひび割れ（人工皮膚部分）全体52,500円
つむじ付近の増毛（部分的な増毛）31,500円
全体的な増毛52,500円
ネット破れ一箇所31,500円
ネット破れ複数箇所52,500円
ストッパー交換一箇所1,050円
その他 その他の修理に関しましては、コメント欄に修理内容をお書き下さい。修理可能かどうか24時間以内にメールかお電話にてお答えいたします |
| 備品の注文 |
医療用両面テープ35枚入り（2.5?×7?）5個セット5,250円
医療用両面テープ業務用ロール（2.5?×50m）21,000円
かつら用接着剤5本セット4,200円
ストッパー各種5個セット5,250円
コメント欄にストッパーの番号をお書き下さい。
NO1〜NO6までご用意してあります |
| ご職業 |
|
| 郵便番号 |
必須 |
| 住所 |
必須 |
| 電話番号 |
必須 |
| 家族の認知 |
知っている 知らない
修理完了のお電話を入れる際に、ご家族の方がかつらの使用を知っているかいないかで、お電話のかけ方が変わってきます。
以前に一度お叱りを受けたことがありますのでご協力下さい。 |
| 携帯番号 |
修理内容についてご連絡させていただく場合がございます。なるべく日中連絡の取れる番号をお願いいたします。 |
| FAX番号 |
|
| E-Mail |
必須
|
| 携帯アドレス |
|
| コメント |
|
※修理製品は、厚手の袋に入れお近くのコンビニより宅配にてお送り下さい。
送り状の品名は【衣類】で結構です。製品が着きましたら、修理内容のご確認のお電話をいたします。ご都合の良い時間などがあれば、コメント欄にご記入下さい。
|
